maandag 9 april 2012


Het slapende monster in je hoofd dat pijn heet
Titel ontleend aan een hoofdstuk uit het boek “In de ban van de ring” van Tolkien
                                                             
Inhoudsopgave
  
A.                    Uitnodiging Werkgroep Aangezichtspijn
1.                            Een oriënterende inleiding op aangezichtspijn
2.                             Aangezichtspijn anatomisch bekeken
3.                             Het ontstaan van de aandoening, een pathofysiologische kijk
4.                                      Symptomen en diagnose
5.                             Niet medicamenteuze behandelingen (regulier)
6.                             Medicamenteuze behandeling van aangezichtspijn
7.                             Niet medicamenteuze behandeling (complementair)
8.                             Pijn voelen en pijn hebben (pijn, pijn en nog eens pijn)
9.                             Casuïstiek uit eigen praktijk
10.                         Conclusies
11.                         Literatuurlijst      
  
Een verkenning van Aangezichtspijn  
“En niet het snijden doet zo’n pijn, maar het afgesneden zijn” (Vasalis)          

Een verkenning van aangezichtspijn langs reguliere en complementaire weg.

A. Uitnodiging Werkgroep Aangezichtspijn
Januari 2004 werd ik aangesproken door Mw. Ella Lever, bestuurslid van de werkgroep aangezichtspijn binnen de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten met de vraag of ik wat wilde komen vertellen over APS (actiepotentiaal simulatie) op hun jaarlijkse lotgenotendag in het UMC te Utrecht. Daar hoefde ik natuurlijk niet lang over na te denken. Toen ik met Ella over het onderwerp pijnbestrijding praatte, merkte in een geweldig stuk bevlogenheid over het onderwerp. Ze was zelf een behoorlijke expert op het gebied van aangezichtspijn, operatietechnieken en reguliere middelen. Ze kende veel artsen en kaakchirurgen vanuit haar functie.
Ook had zij bijzondere interesse in de mogelijkheden van nieuwe vormen van pijnbehandeling, zoals microcurrentstroom, bij aangezichtspijn. Natuurlijk had ze al wat ervaring ten aanzien van stroom (Tens en interferentie) maar een werkelijke doorbraak in de behandeling van aangezichtspijn had dit tot op heden niet opgeleverd. Vreemd is dit niet als je bedenkt dat de uitingsvormen van aangezichtspijn heel divers kunnen zijn en de kennis van nieuwe Tens mogelijkheden in Nederland niet bijzonder groot is.
Aangezichtspijn is een complexe aandoening met veel varianten en laat zich moeilijk diagnosticeren.
We spraken over verschillende analgetica, operatiemogelijkheden (Janetta, Sweet, RF Laesie) en complementaire vormen ter bestrijding van aangezichtspijn.
Haar doorzettingsvermogen en haar enthousiasme werkte aanstekelijk op mij.
Ik besloot hun uitnodiging te aanvaarden en me wat meer te verdiepen in, mij bekende, vormen van complementaire niet medicamenteuze therapie. Dit betekende een reis door verschillende boeken, website’s, en therapieën om goed voorbereid te verschijnen, want ik vreesde een leger amateur-artsen, -psychologen op de lotgenotendag. Ze zouden mij genadeloos ondervragen, uithoren en uiteindelijk neersabelen als ik het zoveelste hallelujah kwam trompetteren met inhoudsloze verhalen over hun aandoening. Niet meer dan terecht overigens.

1.      Een oriënterende inleiding op aangezichtspijn
Veel mensen hebben wel eens te maken gehad met pijn in het gezicht. Een ontsteking aan het gebit, de ogen of de bijholten. Vaak verdwijnt de pijn snel na een adequate behandeling. Er zijn ook mensen die voortdurend ernstige pijn in het gezicht hebben, die voortdurend aanwezig is of na een korte afwezigheid weer terug komt.
Deze mensen kunnen last hebben van chronische aangezichtspijn. Deze aandoening is weer onder te verdelen in typische en atypische aangezichtspijn. De oorzaak en uitingsvorm van beide vormen zijn waarschijnlijk verschillend, evenals de behandeling. Het is dan ook van groot belang dat de juiste diagnose wordt gesteld.
                                      
Aangezichtspijn, Trigeminusneuralgie of Tic Douloureux, zijn namen die voor dezelfde aandoening worden gebruikt. Voor de kenner zijn deze woorden niet synoniem, zij weten wel beter.
De aandoening bestaat uit typische kortdurende pijnscheuten in het aangezicht. De stekende pijnaanvallen die enkele seconden tot minuten kunnen aanhouden ontstaan door een defect van de nervus trigeminus of drielingzenuw (hersenzenuw V), die gevoelsprikkels van het gezicht naar de hersenen voert.


De pijn kan spontaan optreden, meestal bij oudere volwassenen, maar wordt vaak ook opgewekt door een zgn. triggerpoint (vb. m. Pterygoideus mediaal en lateraal of m. Masseter) of door een bepaalde activiteit
(bijv. praten, eten, zoenen en tandenpoetsen). Ook kan de overgang van een koude naar een warme omgeving of zelfs lichte aanraking al voldoende zijn om een aanval te ontlokken.
De pijn treedt op in het verzorgingsgebied van een van de drie takken van de 5e hersenzenuw en beperkt zich meestal tot één gezichtshelft. Meestal zijn de pijnscheuten voelbaar in de wang naast de neus of in de kaak. Omdat de aanvallen wel honderden malen per dag kunnen optreden, kan de pijn leiden tot een volledige invaliditeit van de patiënt. Bij sommige patiënten gaat het om een constante pijn of bestaat deze constante pijn naast aanvalsgewijze pijn.

Andere aandoeningen van de hersenzenuwen kunnen leiden tot glossopharyngeusneuralgie, letterlijk vertaald zenuwpijn in tong en keel (pijnaanvallen achter in de keel bij de tonsillen of soms in het oor) door een aandoening van de 9e hersenzenuw en aangezichtsverlamming of hemifaciale spasmen (afwijking van de nervus fascialis of aangezichtszenuw en veroorzaker van zwakte of verlamming van een gezichtshelft). We gaan in deze opdracht hier niet verder op in.

2.      Aangezichtspijn anatomisch bekeken
Algemene anatomie
De Nervi craniales zijn onderdeel van het perifere zenuwstelsel en kennen zowel sensorische als motorische vezels. De 12 paar hersenzenuwen lopen paarsgewijs vanaf de hersenen rechtstreeks naar de verschillende delen van het hoofd. Op hersenzenuw 8 na, die het gehoor en het behoud van evenwicht regelt, controleren de hersenzenuwen 3 tot en met 12 de bewegingen van de ogen, de tong, het gezicht en de keel. Hersenzenuw 1 is de reukzenuw en hersenzenuw 2 is de nervus opticus (de oogzenuw). Een aandoening van welke hersenzenuw dan ook kan tot ernstig functieverlies leiden. Hersenzenuw 5 is de belangrijkste hersenzenuw in dit verslag.
Zij staat meestal aan de basis van de aandoening aangezichtspijn. Het is dus een aandoening van het perifere zenuwstelsel. Bij het stuk tussen hersenstam en schakelstation zien we in meer dan 95% van de gevallen van trigeminus neuralgie dat de vaten met een veel strakkere bocht lopen dan normaal.
We maken even een onderscheid tussen  typische en atypische aangezichtspijn.
In het vervolg van dit verslag proberen we om deze twee vormen zoveel mogelijk uit elkaar te houden.

Typische aangezichtspijn
Voor het gevoel van het gezicht is de nervus trigeminus (drielingzenuw) verantwoordelijk. Ook wel nervus V genoemd. De zenuw ontspringt uit de pons, vlakbij de kleine hersenen. Vervolgens gaat het naar de schedelbasis waar zich het ganglion van Gasser bevindt. Deze zenuwknoop verdeelt de zenuw in drie takken. De eerste zenuwtak verzorgt het gevoel van het voorhoofd en de ogen. De tweede tak verzorgt het middenstuk van het gelaat, dat wil zeggen de wang, de neus, maar ook inwendig de bovenkaak (maxilla), het bovengebit en de neusbijholten. De derde tak reguleert het gevoel in de onderkaak, het ondergebit, de tong en de kin. De derde tak bevat behalve de sensorische zenuwvezels, die het gevoel overbrengen, ook motorische zenuwvezels voor het gebruiken van de kauwspieren.
                                                       
Atypische aangezichtspijn
Om iets te vertellen over de anatomie van atypische aangezichtspijn kunnen we volstaan met te verwijzen naar de typische aangezichtspijn. De precieze oorzaak en betrokkenheid van zenuwen, botstructuur en bloedvaten kennen we simpelweg niet. Mogelijk zijn ook de cervicale wervels betrokken. We kunnen slechts afgaan op de symptomen.
Deze symptomen die zich manifesteren in vier regio’s van de mond en het gezicht zijn medisch gezien niet te verklaren. Er zijn geen studies met informatie over de hevigheid en frequentie van de pijn. Ongeveer 10% van de volwassenen en zelfs 50% van de bejaarden komt met een vorm van aangezichtspijn in aanraking.
3.      Het ontstaan van de aandoening, een pathofysiologische kijk op aangezichtspijn
Typische aangezichtspijn
Volgens de definitie van het IHS (International Headache Society) bepaald in 1988, classificaties 11 en 12, zijn de criteria voor trigeminusneuralgie, paroxysmale aanvallen van unilaterale pijn, gelokaliseerd in een of meerdere takken van de nervus trigeminus. De duur van de aanval is van enkele seconden tot enkele minuten. Tussen de aanvallen door is de patiënt pijnvrij, behalve in het niet behandelde chronische stadium.
Trigeminusneuralgie is een relatief zeldzame aandoening die bij 5 tot 10 personen per 100.000 mensen per jaar ontstaat. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (1,7:1) en dan het meest bij ouderen. De gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van de klachten is 55 jaar.

De meest gangbare theorie over waarom het aanraken van de slagader de pijn veroorzaakt, is die van Devor. Schade die ontstaat doordat het bloedvat tegen de wortel van de trigeminus aanklopt, leidt tot hoge prikkelbaarheid van een klein cluster ganglion neuronen. Op hun beurt vormen die een ontstekingachtige reactie die zich makkelijk verspreidt over een of meerdere regio’s. Het is echter volslagen onduidelijk waarom de hoge prikkelbaarheid van de zenuwen met een lage drempelwaarde, aanvalsgewijze pijn veroorzaakt. Normaal wordt aanvalsgerichte pijn veroorzaakt door een spervuur van activiteit in nociceptieve C vezels met een hoge drempelwaarde opgeroepen.
Het feit dat de pijn in aanvallen optreedt, lijkt erop dat bepaalde neuronen, waarvan vermoedelijk de drempelwaarden veranderd zijn, zich spontaan ontladen. Recent onderzoek daarnaar doet vermoeden dat deze ontladingen plaatsvinden na voelbare stimulaties. De meeste ontladingen vinden, volgens het onderzoek, plaats in de dorsale wortel van het ganglion, door een toename van de schommelingen van groepen A neuronen die hun drempelwaarde bereiken. De aangrenzende C cellen kunnen vervolgens ook aangezet worden zich te ontladen.
Indien voldoende C neuronen zich ontladen ontstaat er een nociceptief signaal dat wordt gevoeld als pijn.
Het plotselinge ophouden van de aanvalsgewijze pijn wordt veroorzaakt door in de cellen aanwezige mechanismen van zelfuitdoving, aldus de theorie van Devor.

Een ander theorie gaat er eveneens vanuit dat de pijn bij deze neuralgie ontstaat door een beschadigde zenuw.
De pijn ontstaat zodra de inputinformatie van deze beschadiging in het trigeminus-gebied, de hersenstam en de thalamus passeert en zijn informatie projecteert op de hersenschors. Ook vanuit die hersenschors volgt er een omgekeerde reactie met axonen tot in het gebied van beschadiging. De zenuwbeschadiging is vaak het gevolg van een bloedvat dat tegen de zenuw klopt. Er ontstaat compressie en er kan een lekkage optreden door gebrek aan isolatie. Op de plaats van de compressie is er voor prikkels een mogelijkheid over te springen naar andere vezeltjes. Er komen een heleboel signaaltjes binnen. Dit maakt de zenuwen actief (sensorisch) en veroorzaakt daardoor pijn in het gelaat. Vooral bij oudere mensen komt het veelvuldig voor dat een bloedvat wat langer wordt en/of een afwijkende vorm aanneemt, met het bovenvermelde klachtenpatroon als gevolg. Bij andere mensen is er een afwijkende vorm van de bloedvaten rondom de trigeminuszenuw. De zenuw raakt daardoor geprikkeld en zendt pijnsignalen uit naar de zenuwtakken. Meestal beperkt de pijn zich tot slechts één zenuwtak, maar soms zijn alle drie de takken betrokken. Het aantonen van een bloedvatafwijking is erg complex en wordt in de regel pas bij een operatie ontdekt. We spreken in dit verhaal over een neurovasculaire compressie. De typische pijnscheuten ontstaan als gevolg van een terugloop van de prikkels naar de kernen van het schakelstation. Daar wordt de prikkeldrempel verlaagd voor het ontstaan van veel prikkels (sensitisatie), dus er is veel pijn. De gelegenheid om spontaan activiteiten te gaan vertonen neemt dan toe. Dat beleeft de patiënt in de vorm van pijnscheuten.
Natuurlijk moeten we ook hier andere aandoeningen uitsluiten. Een tumor die de zenuw raakt kan hetzelfde effect veroorzaken. Ook kan Multiple Sclerose plaque op de centrale axonen voor aantasting van de myelineschede om de zenuw zorgen, waardoor de elektrische activiteit van de trigeminusneuronen veranderen.
Deze demyelinisatie van de zenuw kan ook door de aanraking van het bloedvat veroorzaakt worden.
Ook zien we vaak abnormale activiteiten van neuronen in de trigeminuskern (onderzoek Anderson, 1981).

Atypische aangezichtspijn
Het ontstaan van atypische aangezichtspijn is vooralsnog onbekend. De pijn lijkt eerder te bestaan uit bloedvaten, spieren en gewrichten dan uit zenuwbanen zoals bij typische aangezichtspijn. Een andere opvatting is dat de pijn ontstaat als gevolg van continue prikkeling van zenuwwortels van de bovenste nekwervels (ook wel cervicaal syndroom genoemd). Volgens deze theorie zijn de zenuwwortels van de bovenste nekwervels verbonden met hersengebieden waaraan ook de aangezichtszenuwen zijn verbonden. Indien er prikkeling van de zenuwwortels plaatsvindt, kan dit als pijn in het gezicht worden gevoeld.

Veel voorkomende oorzaken bij atypische aangezichtspijn liggen op tandheelkundig gebied. De kaakchirurg is erg vaak betrokken bij atypische aangezichtspijn, vandaar dat we hieraan wat ruimer aandacht besteden. Mogelijke oorzaken op tandheelkundig gebied zijn volgens Prof. Dr. Wesselink (kaakchirurg):
                                                                  
Amalgaamvullingen, hoewel dit niet aantoonbaar is. Soms worden deze, zonder resultaat, verwijderd.
Ontsteking van het wortelkanaal (pulpa), door een gat in tand of kies kunnen bacteriën zich nestelen in het wortelkanaal. Gaat dit proces verder, dan kan zelfs de wortelkanaalpunt ontsteken. Meestal stopt de ontsteking aan de wortelpunt. Als dit niet lukt, verwijdert een kaakchirurg de wortelpunt en vult de ontstane ruimte op (apexresectie). Soms kan een mislukte apexresectie oorzaak zijn van een aangezichtspijn. Door toepassen van koude of warmte of kloppen kan de juiste kies gelokaliseerd worden. Als na verdoving de pijn weg is dan heeft men de vermoedelijke oorzaak.
Pijn bij kauwen veroorzaakt door een gespleten kies, verdoving van het verdachte element geeft dan uitsluitsel.
Pijnlijke tandhalzen ontstaan doordat het tandvlees zich terugtrekt, waardoor de tandhals bloot wordt gesteld aan warmte en koude.
Tandvleesontsteking geeft soms een pijn die met trigeminusneuralgie te vergelijken is. Vaak bestaat er een vieze smaak in de mond. Bij aanraken wordt de pijn erger.
Deafferentiepijn na een slecht getrokken element, waardoor de zenuw beschadigd en onderbroken is. Het herstel levert een raar soort pijn op waarbij er sprake is van het zgn. “winding up”, dit betekent dat de zenuw de neiging heeft de pijn op te tellen. De pijn voelt erger.
Overbelasting van een kies kan aanleiding geven tot pijn. Een hoge vulling of een te ruime prothese zijn dan de
oorzaak.
Pijnen aan het kaakgewricht en de kauwspieren met uitstraling naar het gebit reageren niet op een verdoving. Vaak wordt stress gezien als de oorzaak van de spanning op de kauwspieren.
Een abces in het kaakbeen kan tot gevolg hebben dat er holle plekjes in het bot ontstaan (zgn. Nico’s). Met behulp van röntgenfoto’s is dit niet aan te tonen, omdat ze in de schaduw van het kaakbot verborgen liggen.  Speciale scans kunnen de ontsteking aantonen (SPECT scan, ultrasone scan).

Vanwege de huidige aandacht voor Nico’s als mogelijke oorzaak van aangezichtspijn een korte uiteenzetting.
NICO staat voor Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis. Bij dit soort neuralgie vindt men soms holle plekjes (cavitations) in het bot. Het weefsel daarbinnen kan afsterven (osteonecrosis). Nico’s kenmerken zich door een gerefereerde pijn. De oorzaak zit vaak niet op de plek waar de pijn gevoeld wordt. Meestal zijn de Nico’s te vinden in de onderkaak. Bij slecht trekken van elementen kunnen bloedvaten ernstig beschadigen. Dit laatste resulteert in een slechte bloedcirculatie en dat kan de oorzaak zijn van dood weefsel in het bot. Wat men in de ziekteleer ‘osteomyelitis’ noemt kan zich gemakkelijk uitbreiden naar het bot en de verdere omgeving.
De ziekte begint met het poreuzer worden van het bot, maar er is dan nog geen pijn. Bij het ouder worden neemt de bloedtoevoer naar de kaak af en is de kans op het  verkrijgen van dit ziektebeeld vergroot. Meestal duurt het jaren voordat een biopsie de aanwezigheid van osteonecrose aantoont. Volgens Amerikaans onderzoek zijn de belangrijkste oorzaken van Nico’s, trauma en infectie. Ook nicotine, metalen, prednison, cortison, zwangerschap en bacteriën zijn mogelijke boosdoeners. Amerikaans onderzoek toont aan dat alle Nico’s gif bevatten.
Volgens Duits onderzoek kan het kaakbot een voorraadtank zijn voor chemische stoffen en zware metalen, vooral bij de verstandskiezen. Het gif, in combinatie met de metalen, kan de bloedtoevoer negatief beïnvloeden.
Nico-laesies kunnen wel eens verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van infecties door het hele lichaam.
Nico’s kunnen ontstaan door slechte tandheelkundige behandeling, door bacteriën en door vergiftiging.
De vraag is nu ook of de takken van de trigeminus op hun tocht door de kaak gestimuleerd of beschadigd worden door gif, ontstekingen of toegenomen druk van het weefsel.
De meeste tandartsen in Nederland zeggen het verschijnsel Nico niet vaak tegen te komen in hun praktijk. Osteomyelitis wordt  wel vaak waargenomen. Osteonecrose is daarentegen zeldzaam in de tandheelkundige praktijk.
Veel tandartsen geloven niet in de slechte invloed van amalgaam wat overigens kwik en zilver bevat. Het Duits ministerie van Gezondheidszorg adviseerde echter in 1993 aan tandartsen geen amalgaam of palladiumlegeringen meer te gebruiken, dit naar aanleiding van een eveneens Duits onderzoek. Dit onderzoek achterhaalde dat bepaalde metalen (kwik, palladium, goud, zilver ea.), naast allergische reacties, ook zenuwpijnen in het gezicht kunnen veroorzaken. In Zwitserland zijn deze materialen verboden bij reparaties in de mond. Volgens Nederlandse specialisten is het nog maar de vraag of het als oorzaak van aangezichtspijn mag worden aangemerkt. Nico blijft dus, als oorzaak, onbetrouwbaar maar heeft veel aandacht internationaal.

Andere oorzaken liggen op het gebied van KNO (sinusitis, kaakholteontsteking, scheef tussenschot in de neus), deafferentiepijn (onderbreking in de zenuw) door een beschadiging of doorgesneden zenuw, gerefereerde of afgeleide pijn (bijv. een aandoening in de hals of borstholte), kaakproblemen (bruxisme, klemmen van kaken).
                                                            
4.      Symptomen en diagnose
Typische aangezichtspijn (symptomen)
De klachten van typische aangezichtspijn bestaan uit pijnflitsen (aanvalsgewijze) in delen van het gezicht, meestal eenzijdig. Tussen de pijnflitsen in zijn de patiënten meestal geheel vrij van pijn. Pijnvrije periodes kunnen wel maanden tot jaren duren. Kou kan de pijnflitsen opwekken. Ook praten, kauwen, slikken, zoenen of andere bewegingen in het gezicht kunnen de pijn opwekken.
Verder kan het aanraken van bepaalde plekken (triggerpoints) in het getroffen gebied de pijnaanvallen triggeren.
Bekende triggerpoints zijn bijv. de neusvleugel (2e tak) of de zijkant van de tong (3e tak). Het gevoel in het gebied van de pijnscheuten is meestal verder normaal. Doordat een aantal klachten ook kunnen wijzen op gebitsproblematiek of aandoeningen aan de bijholten ondergaat men nogal eens onnodige ingrepen.
Verdere beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto’s, MRI, CT-scan) is dan nodig om de juiste oorzaak te traceren.

Atypische aangezichtspijn (symptomen)
De symptomen van atypische aangezichtspijn verschillen voornamelijk van typische aangezichtspijn door het feit dat er continue pijn optreedt. Deze pijn wordt voornamelijk waargenomen als een zeurende, branderige en kloppende pijn die meestal slecht lokaliseerbaar is. De pijn begint meestal eenzijdig maar kan later ook gemakkelijk tweezijdig worden. Andere symptomen zijn dat de patiënten slaapstoornissen, prikkelbaarheid en stemmingsveranderingen ontwikkelen. Activiteiten als tandenpoetsen of haar kammen en blootstelling aan koude kunnen gemakkelijk de pijn verergeren. Atypische aangezichtspijn reageert bijv. nauwelijks op tegretol.
De chronische vorm van aangezichtspijn kan uitgesplitst worden in vier soorten, op grond van symptomen:
  1. het tempo mandibulair syndroom – artrose van het kaakgewricht, neuralgieën en oorpijn
  2. atypische aangezichtspijn
  3. atypische odontalgie – (fantoom) kiespijn, een tandheelkundige problematiek
  4. het brandend mond syndroom
Bij beide groepen zie je naast een aantal lichamelijke en psychische veranderingen een heel duidelijk beeld van sociale stoornissen. Heel veel situaties worden vermeden door een groot angstbeeld van de patiënt voor een hernieuwde aanval. Hierdoor dreigen de patiënten in een isolement te raken.

Diagnose
Alvorens een medicinale therapie te beginnen is het van belang een goede diagnose te stellen. Het is een kunst in de geneeskunde om heel goed te luisteren. Een goede intake, anamnese en bestudering van de medische voorgeschiedenis is van groot belang. Een hoofdpijndagboek kan een belangrijk hulpmiddel zijn om meer inzicht te krijgen in het beeld van de aandoening (typisch of atypisch) en voor het voorschrijven van het juiste medicijn. De huisarts is niet de meest geschikte arts voor het stellen van de juiste diagnose. Veel beter is het de patiënt door te sturen naar de neuroloog voor de behandeling.
Basale vragen zijn: lokalisatie van de pijn, begeleidende verschijnselen, ernst, frequentie en duur van de pijnaanvallen, wat verbetert of verslechtert de pijn, uitvalsverschijnselen.
Nadere beeldvormende diagnostiek (röntgen, CT-scan, MRI) is nodig om vooral andere oorzaken, zoals aandoeningen aan gebit en neus- en bijholten, uit te sluiten. Soms is ook de neuroloog niet in staat om de oorzaak van de klachten vast te stellen. Een doorverwijzing naar een anesthesioloog, kaakchirurg, psycholoog, oogarts of KNO arts is dan een mogelijkheid.
Wanneer men dan uiteindelijk de diagnose en het behandelplan heeft vastgesteld, kan er worden overgegaan tot het bestrijden van de symptomen of het opheffen van de oorzaak.
Vaak is de eerste keuze het inzetten van medicijnen.

Atypische aangezichtspijn is een verzamelnaam voor alle pijnlijke aandoeningen van het gelaat die zich niet laat diagnosticeren. De term atypische aangezichtspijn is niet meer opgenomen in de classificaties van de IASP.
De auteurs Madland en Feinnmann doen daar het voorstel om de term chronische aangezichtspijn te gebruiken voor patiënten met continue doffe pijnen in het gezicht, afgewisseld met verergering van symptomen. De klachten moeten dan wel minimaal zes maanden bestaan.

Differentiaaldiagnoses typische aangezichtspijn
Bekende differentiaaldiagnoses zijn vaak gebitsklachten en klachten aan de neusbijholten.

Differentiaaldiagnoses atypische aangezichtspijn
Ondanks het ontbreken van diagnostische classificaties moeten andere aandoeningen uitgesloten worden.
Als differentiaaldiagnose kan men temporale artritis noemen (artritis in de omgeving van de slapen), neoplasie van de sinus maxilaris, multiple sclerose, nasofarynx (gezwelvorming van wang, neusvleugelzenuw of neuskeelholte), gebitsproblematiek of postherpetische neuralgie (gordelroos in gelaat).
In de meeste literatuur wordt zelden onderscheid gemaakt tussen typische en atypische aangezichtspijn.
5.      Niet medicamenteuze behandelingen (regulier) invasieve methoden
Ook bij de niet medicamenteuze behandelingen van aangezichtspijn is er een verschil in benadering van typische en van atypische aangezichtspijn. De onderstaand besproken methodieken zijn in de eerste plaats voor typische aangezichtspijn maar kunnen soms ook worden ingezet bij de atypische vormen.

De eerste behandelingen die artsen uitvoerden bestonden uit het planten van een elektrode in de hersenen. De verbindingsweg van de pijnboodschapper werd verbroken. De boodschapper kon de thalamus (daar waar de pijnbewustwording tot stand komt) niet meer bereiken. Men kon de pijn niet meer gewaar worden, maar de 5e hersenzenuw functioneerde ook niet meer. Men ging dus al snel over naar selectieve onderbreking van vezels.
De huidige invasieve behandelingen zijn er op gericht ergens in het traject tussen zenuwen, ganglion en hersenstam de pijn te doorbreken door middel van een selectieve onderbreking van signalen. Men kan een tak doorsnijden, de zenuw eruit halen, een stuk doorbranden of er een vloeistof inspuiten. Dit kan in een van de takken maar ook in het ganglion of schakelstation. Een andere mogelijkheid is iets doen in het verbindingsstuk tussen ganglion en hersenstam. Hieronder beschrijven we een aantal bekende invasieve technieken.

Bij elke invasieve behandeling is het belangrijk de gevolgen van beschadiging te realiseren. Het middel moet nooit te zwaar zijn. Een flink beschadigde zenuw heeft een verminderd pijnsignaal maar ook andere berichtgeving is daardoor geblokkeerd. Dit geeft vervelende effecten voor het gevoel. Een doorgesneden zenuw geeft uitvalsverschijnselen. Je hebt geen controle meer over bijv. je kaak. Een heel vervelende complicatie is bijv. anaesthesia dolorosa, een voortdurend brandende pijn, vaak heel hevig, op de plek waar je geen gevoel meer hebt. Deze pijn kan ontstaan nadat alle stadia van chronische pijn en uitval zijn doorlopen. Slechts medicijnen kunnen hiervoor verlichting geven.

De afgelopen decennia is er veel baanbrekend werk verricht door verschillende neurologen en artsen uit andere disciplines. Zo zijn de namen van Dandy en Janetta gekoppeld aan diverse operatietechnieken.
Ook kunnen we vanuit Nederland het werk van Jaap Schoen, een Leidse neuroloog, noemen. Jaap Schoen overleed in 1981 zonder zijn omvangrijke werk te hebben afgerond. Hij liet een geweldige hoeveelheid preparaten en aantekeningen achter. De  Bulgaarse anatoom Prof. Usunoff probeert het werk van Schoen voort te zetten. In “The trigeminal nerve in man”, geeft Usunoff, namens Schoen, meer inzicht in de centrale processen van de trigeminus.
Zo toonde Schoen met zijn preparaten aan dat de hersenschors met zijn axonen niet alleen de zintuiglijke centra van de trigeminus bereikt, maar ook dat de hersenschors direct dat zenuwcentrum van de trigeminus controleert dat verantwoordelijk is voor instructie van de kauwspieren, de aangezichtsspieren en de beweging van de tong.
Dat laatste is alleen typisch voor mensen, omdat alleen mensen spraak hebben.
                                                                                                                                        
Janetta operatie
Kenmerkend voor de Janetta methode is dat er eigenlijk niets gebeurd aan de feitelijke oorzaak van de aangezichtspijn.
Bij de Janetta operatie maakt de neurochirurg een gaatje achter het oor in de schedel, om te zien waar het bloedvat ligt dat tegen de aangezichtszenuw aandrukt. Als het bloedvat is gevonden (meestal  van de arteria cerebellaris superior) wordt er tussen de zenuw en het bloedvat een kussentje (van teflon of ivalon) gelegd. Het bloedvat kan daardoor de zenuw niet meer prikkelen waardoor het geen pijnsignalen meer kan uitzenden naar het gezicht.
Deze techniek heet ook intracraniale microvasculaire decompressie, kortweg MVD volgens Janetta.
Deze ingreep is succesvol bij 80% procent van de patiënten, na 2 jaar heeft nog 75% baat bij de techniek en het gunstige effect blijft bij 60% bestaan. Meestal kan de patiënt snel weer naar huis.
Enige complicaties: verminderd gevoel in het gelaat, gehoorverlies, hersenvochtlekkage
Van de operaties leidt 0,2% tot de dood van de patiënt.

Methode van Sweet of RF laesie (vroeger methode Kirschner)
De radio-frequente laesie (RF-laesie) behoort tot de percutane behandelingen (behandelingen door de huid heen).
Andere termen zijn Sweet, thermo-laesie en thermocoagulatie.
Onder lokale verdoving wordt een naald ingebracht in de wortel van de pijnzenuw (tussen het ganglion van Gasser en de hersenstam). Met behulp van de naald wordt een deel van de zenuw kapotgemaakt (gecoaguleerd, ofwel opgekookt). Dit gebeurt door de naald met een stroompje te verwarmen tot 70-80 graden celsius.
De gevoelsvezels blijven intact, terwijl de pijnvezels kapotgemaakt worden. Deze ingreep vindt plaats onder volledige narcose. Sommige ziekenhuizen werken echter nog altijd met alleen lokale verdoving. Recent inzicht in de techniek geeft aan dat een elektrische stroom alleen mogelijk al voldoende is voor het uitschakelen van de pijn. Deze methode is effectief in 80 tot 90% van de gevallen, maar helaas komt de pijn bij ongeveer de helft van de patiënten na verloop van tijd weer terug.
Andere percutane behandelingsmethodieken zijn oa. glycerol-injecties of het inbrengen van een ballonnetje (ballon decompressie) of behandeling met injecties in het mesencephalon (middenhersenen), deze laatste behandeling wordt meestal gebruikt bij kwaadaardige gezwellen.
De glycerol-injectie tast in gelijke mate alle sensorische zenuwvezels aan. Subarachnoïdale injecties van glycerol in het cavum Meckeli worden de laatste jaren minder toegepast vanwege een hoog recidiefpercentage en vanwege de mogelijke complicaties door verspreiding van de vloeistof naar elders (hypesthesie, meningitis).
De ballon decompressie heeft weer als nadeel dat er mogelijke complicaties ontstaan aan de behandelde bewegingstak, m.n. van het kauworgaan.

Dandy operatie
Bij de operatie volgens neurochirurg Dandy (eerste helft 20e eeuw) wordt de nervus trigeminus tussen het ganglion en de hersenstam geheel of gedeeltelijk doorgesneden. Er zijn vaak complicaties, zoals het uitvallen van functies, een doof gevoel. Niet altijd blijkt het stuk zenuw dat de pijn veroorzaakte beschadigd te zijn. In 5% van de Dandy operaties waarbij het dove gevoel ontstaat, treedt ook een zgn. anesthesia dolorosa op (brandende pijn). De Dandy operaties worden tegenwoordig hoogst zelden toegepast. Dandy was ook opgevallen dat er veel bloedvaten liepen in het operatiegebied en hij vroeg zich al af of dit gegeven met de aandoening te maken kon hebben. Een leerling van Dandy, neurochirurg Gardner, pikte dit op en onderzocht de druk op de zenuwen.
Zijn leerlingen Rand en Janetta gingen hiermee verder. Janetta pleegde onderzoek naar de compressie en ontwikkelde één van de meest toegepaste invasieve technieken.

Zenuw-exaerese
Hierbij wordt de trigeminustak verwijderd die voor de klachten verantwoordelijk is.

Gamma-knife
Deze techniek is ontwikkeld rond 1950 door de Zweedse neuroloog Dr. Leksell en de biofysicus Larsson.
Zij bedachten een therapie met een gecontroleerde hoeveelheid straling t.b.v. tumoren in het hoofd.
Aan dit geheel nieuw soort operaties komt geen mes meer te pas. De chirurg gebruikt hierbij een hoge dosis radiogolven. Door middel van gammastraling met behulp van geavanceerde apparatuur wordt met grote precisie gericht  op een klein stukje weefsel dat hierdoor beschadigd wordt. Precies genoeg om de pijnprikkels niet meer door te kunnen geven. Bij de typische trigeminus neuralgie is dat het stukje weefsel van de zenuwwortel waar een bloedvat tegenaan ligt. In totaal 200 bronnen met het radioactieve cobalt-60 worden op de plek gericht. Op de plaats van de concentratie komt 100% straling en net daarbuiten slechts 0,5%. De nauwkeurigheid is 0,5 mm. Dit betekent dat het hoofd van de patiënt wordt vastgeklemd in een frame. Een uiterst precisiewerk.
Gamma-knife is een veilige methode die ook kan worden herhaald. Bovendien is er geen narcose nodig.             Er kan een doof gevoel ontstaan in een deel van het gelaat. Een nadeel is dat het wel even kan duren voordat de resultaten voelbaar zijn. Mensen met frequente en extreme pijn kunnen dan beter een andere behandeling overwegen.
                                                         
LINAC behandeling
Het woord komt van linear accelerator (lineare deeltjesversneller). LINAC is in de zestiger jaren, net als Gamma-knife, ontwikkeld voor het bestrijden van tumoren. In 1986 is Linac aangepast, zodat het ook geschikter werd voor behandelingen aan het hoofd. Linac maakt gebruik van röntgenstraling.
Nog maar weinig patiënten zijn behandeld met Linac. Er is nog weinig bekend over de effectiviteit en veiligheid van Linac. Linac apparatuur is van oorsprong niet geschikt voor kleine plaatsen, zoals de nervus trigeminus.
Tegenwoordig kan men in Rotterdam en Amsterdam terecht voor een dergelijke behandeling.

Een gecombineerde medicamenteuze en psychologische behandeling kan effectief zijn.
Ook de zenuwblokkades (Sweet, Gamma-knife) kunnen erg effectief zijn. Soms gebeurt dit bij de 3 zenuwwortels van de bovenste nekwervels (C2, C3 en C4 ) indien er sprake is van een cervicaal syndroom.
Eventueel doet men eerst een proefblokkade. Indien dit geen effect heeft kan men ook het ganglion sphenopalantinum blokkeren.
Voor tot operatie wordt overgegaan (patiënten met atypische aangezichtspijn willen vaak zo snel mogelijk chirurgisch ingrijpen) moet er een gedegen inschatting gemaakt worden van de mogelijke effectiviteit van de ingreep. Gedegen onderzoek naar de concrete oorzaak is immers niet mogelijk. Dit laatste, het niet vinden van een oorzaak, is voor iemand met chronische pijn natuurlijk erg frustrerend. Maar zo maar opereren kan in sommige gevallen ook betekenen dat de problematiek zelfs zou verergeren.

Complicaties bij invasieve behandelingen
Het operatiegebied is de zgn. brughoek, gelegen tussen de pons en de kleine hersenen. In dit gebied lopen veel bloedvaten die belangrijke structuren voeden, alsmede diverse zenuwen (gehoors- en evenwichtszenuw VIII, nervus fascialis VII). Deze vormen dus een potentieel risico voor beschadiging. Gehoorverlies door beknelling van hersenzenuw VIII komt wel eens voor, soms door beknelling. Ook het risico van infectie en nabloeding is aanwezig, evenals het lekken van hersenvocht (liquor). Dit kan leiden tot ernstige complicaties.
Ook is er kans op meningitis. Soms is er facialis, een tijdelijk scheef gezicht.
Er bestaat een kans op atelectase (dichtgeklapte long).

6.      Medicamenteuze behandeling van aangezichtspijn
Om een goed beeld te krijgen van de medicamenteuze aanpak van aangezichtspijn moeten we eerst beseffen dat aangezichtspijn tot de groep neuropathische pijn behoort. Een onderscheid in pijn kan bestaan uit de tweedeling nociceptieve pijn en neuropathische pijn. (neuron=zenuw, pathos=ziek).
Nociceptieve pijn is pijn die ontstaat als een reactie op de prikkeling van de vrije zenuwuiteinden (nociceptoren, noci=schade, ceptie=lijden).
Hierbij speelt de overbrenging van pijn via de A delta vezels (snelle vezels voor scherpe pijn) en de C vezels (langzame vezels voor doffe en stekende pijn, zonder myelinelaag). Via de achterhoorn worden, door de vrijgekomen stoffen, prikkels doorgegeven aan het centrale zenuwstelsel, de thalamus (centrale pijnregelsysteem) en vervolgens aan de hersenschors (bewuste gedeelte). Dit proces berust op de poorttheorie van psycholoog Ronald Melzack en  neuro-anatoom Patrick Wall (1965).

Neuropathische pijn is echter pijn die ontstaat door beschadiging en niet goed functioneren van zenuwen of gedeelten van het zenuwstelsel zelf. Volgens de International Association of Pain (IASP) is het pijn die wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het zenuwstelsel.
Een oorzaak kan liggen in beschadiging van zenuwvezels zelf. Niet de A delta of C vezels zijn dan betrokken.
De pijn wordt veroorzaakt doordat de vezels met hoge frequentie signalen van pijn doorgeven aan de hersenen, zonder dat er een externe prikkel is. Pijn is dan vaak brandend en tintelend en aanraken van de aangedane delen is erg pijnlijk. De oorzaak van de pijn is zeer moeilijk te achterhalen. Verder veel voorkomende oorzaken van neuropathie zijn oa. trauma’s, metabole ziektebeelden (oa. diabetische neuropathie), infecties (postherpetische en HIV gerelateerde neuropathie), immunologische afwijkingen en degeneratieve ziekten (Multiple Sclerose). Indien we de veroorzaker van de pijn niet kunnen vinden in somatische of psychogene hoek dan spreken we van idiopathische pijn. Aangezichtspijn behoort vaak tot de groep idiopathische neuropathie.                                                    

Voor wat betreft de inzet van analgetica of andere medicijnen voor pijnbestrijding is het dus belangrijk eerst na te gaan met wat voor pijn men te maken heeft, nociceptief of neuropathisch. Binnen deze groepen bestaan dan ook weer onderverdelingen. Erg belangrijk is het hanteren van een zgn. pijnprotocol. Op die manier kan systematisch bekeken worden welk middel, uit welke groep, effect heeft op de pijn. Zo krijgt men ook meer inzicht over de aard en het type van de pijn. Een NSAID zal bijv. niet reageren op aangezichtspijn. Verder onderzoek in de groep NSAID’S heeft dan ook geen zin meer. Een richtlijn voor neuropathische pijn is om altijd één middel tegelijkertijd in te zetten en te beginnen met een lage dosis. Belangrijke aandachtspunten zijn, na verhoging van de medicatie: de effectiviteit van de analgesie, de bijwerkingen van het middel, de functieverbetering.

Het spreekt voor zich dat de NSAID’S (niet narcotische perifeer aangrijpende analgetica) niet effectief zullen zijn bij neuropathie. De nociceptoren zijn immers niet de oorzaak van de pijn, dus een blokkade met pijnmediatoren heeft geen zin. De centrale analgetica, zoals opiaten zijn niet geschikt voor chronische neuropathie in verband met hun bijwerkingen (sufheid, slaap, misselijkheid) maar vooral ook door hun verslavende karakter.
Wat overblijft zijn de zgn. adjuvante pijnstillende geneesmiddelen ofwel co-analgetica.
Enkele voorbeelden van deze co-analgetica, die primair dus niet voor pijnvermindering zijn bedoeld, zijn antidepressiva en anti-epileptica. Zij vormen de voornaamste middelen bij neuropathische pijn.
Bij de inzet van deze middelen dient men de groep neuropathische pijnen nog te verdelen in continue pijn en paroxysmale (aanvalsgewijze) pijn. Bij eerstgenoemde groep is de aanbeveling te beginnen met antidepressiva en bij de tweede groep (waaronder ook typische aangezichtspijn) met anti-epileptica.

De inzet van medicijnen bij typische aangezichtspijn kenmerkt zich dus door een keuze van meestal                  anti-epileptica, met daarnaast een aantal overige middelen.
De inzet bij atypische aangezichtspijn richt zich vaak op antidepressiva en een enkele keer wordt gekozen voor een anti-epileptica.
De behandeling van aangezichtspijn is niet eenvoudig. Eerst moet een goede diagnose gesteld worden voor er gekozen wordt voor een bepaald medicijn. De specialist zal meestal een eerste keus maken voor de medicamenteuze behandeling. Helaas zijn er maar weinig goed opgezette onderzoeken naar de werking van co-analgetica op aangezichtspijnen.  De afzetmarkt van de farmaceutische industrie is blijkbaar niet groot genoeg voor het verrichten van onderzoek naar de effecten van co-analgetica op aangezichtspijn.

Anti-epileptica
Deze worden  vaak als eerste voorgeschreven bij paroxysmale neuropathie. De meest bekende middelen bij aangezichtspijn zijn: carbamazepine (tegretol) 70% effectief bij TN, oxcarbazepine (trileptal), fenytoïne (diphantoïne) 70% effectief bij TN, lamotrigine (lamictal), topiramaat (topamax), clonazepam (rivotril) 40% effectief bij TN, valproïnezuur (depakine) 50% effectief bij TN en het betrekkelijk nieuwe gabapentine (neurontin).
Men neemt aan dat anti-epileptica twee werkingsmechanismen hebben waardoor het therapeutische effect ontstaat. Er vindt blokkade van de natriumkanalen plaats. De actiepotentiaal kan slechts met moeite worden opgewekt waardoor de afwijkende prikkelvorming verminderd en ook de neuronale hypersensatie afneemt.
De ontlading met hoge frequentie wordt geblokkeerd terwijl de normale zenuwgeleiding, met een lagere frequentie, gewoon doorgaat.
Een aantal anti-epileptica (gabapentine, valproïnezuur) versterken het remmende effect van GABA, een neutraal aminozuur dat nodig is voor de koppeling aan GABA receptoren voor de remming van de zenuwgeleiding d.m.v. hyperpolarisatie. Dit heeft tot gevolg dat de signaaldoorgifte gedeeltelijk wordt geremd.
De meeste anti-epileptica zorgen echter voor een onderdrukking van spontane ectopische (niet gebruikelijke fysiologische) neuronale ontladingen.
Bijwerkingen van anti-epileptica zijn oa. sufheid, hoofdpijn, evenwichtsstoornissen en misselijkheid.
Ook duurt het even voor de middelen aanslaan. Ze zijn niet verslavend en kunnen meestal langdurig gebruikt worden. Wel moet men uitkijken voor verminderde werking van andere medicijnen (antistollingsmiddelen, anticonceptiva).

Antidepressiva
Allereerst dienen we hierbij een onderscheid te maken tussen de TCA’s (tricyclische antidepressiva) en de SSRI’s (Selectieve Serotonine-Reuptake Inhibitors).

TCA’s
Deze medicijnen zijn de best onderzochte en meest voorgeschreven medicijnen voor neuropathie van uiteenlopende oorzaak. De meest bekenden bij aangezichtspijn zijn amitriptyline (sarotex, tryptizol) en dosulepine (prothiaden). Onafhankelijk onderzoek heeft aangetoond dat het pijnstillend effect los staat van het antidepressief effect. Over het farmacologische effect wordt nog steeds gespeculeerd. Wel duidelijk is het effect op het centraal pijnmodulerend systeem dat zich in de hersenstam bevindt. De beïnvloeding bestaat uit de regeling van de activiteit van norepinefrine en 5-hydroxytryptamine (serotonine). Door middel van het blokkeren van heropname door zenuwuiteinden wordt een concentratie van NA (noradrenaline) en 5HT bereikt. Het remmende systeem in het ruggenmerg gebruikt deze NA als neurotransmitter.
Hoewel TCA’s veel worden gebruikt bij neuropathische pijn heeft slecht één op de drie patiënten er baat bij, bovendien zijn er ook contra-indicaties zoals glaucoom, recent myocardinfarct en een dreigende decompensatio cordis.

SSRI’s
SSRI’s veroorzaken een hogere serotonine concentratie in de hersenen doordat ze de heropname in de synaps remmen. Al hebben ze minder bijwerkingen dan de klassieke TCA’s en zijn ze veiliger in gebruik, het analgetisch effect van deze middelen is een stuk geringer dan die van de TCA’s. Er komt echter wel steeds meer aandacht voor de niet tricyclische antidepressiva. Voorbeelden van de SSRI’s zijn oa. fluoxetine (prozac) en paroxetine (seroxat). Slechts zelden worden ze ingezet bij aangezichtspijnen.
   
Andere analgetica t.b.v. typische aangezichtspijn

Baclofen
Een ander veel toegepast middel bij typische aangezichtspijn is het middel Baclofen (Lioresal), welke tot de groep spierrelaxantia behoort. De effectiviteit bij TN is 50%. Baclofen is een GABA receptor agonist en remt dus de signaaldoorgifte.

Tizanide
Ook weer behorend tot de groep spierrelaxantia met soms effect op typische aangezichtspijn.

Lidocaïne
Intraveneus toegediend, vermindert het aantal pijnaanvallen opgewekt door trillingen.
Dit middel behoort tot de groep antiarrhytmica, middelen tegen ritmestoornissen.
Lidocaïne zorgt voor een verandering van elektrische eigenschappen in het lichaam.

Tocaïdine (Tonocard)
Dit middel dat ook behoort tot dezelfde groep antiarrhytmica, versterkt de wanden van prikkelgeleidende organen.

Andere analgetica t.a.v. atypische aangezichtspijn
Het meest voorgeschreven en effectief zijn de niet verslavende en langdurig te gebruiken TCA’s zoals tryptizol.
Naast de TCA’s en soms enkele SSRI’s worden bij atypische aangezichtspijn soms ook anti-epileptica voorgeschreven (carbamazepine, clonazepam en het nieuwe gabapentine). Klassieke pijnstillers hebben nauwelijks effect. Paracetamol kan de pijn soms wat verlichten. Een recente pilot studie met een tetracaïne oplossing (pijnstillende plaatselijke verdover) lijkt ook verlichting van pijn te geven. De tijdelijke uitval van gevoel is daarbij aanvaardbaar.
Bij onvoldoende effect van de preventieve middelen nemen patiënten soms hun toevlucht tot de klassieke pijnstillers als paracetamol, naproxen of diclofenac. Belangrijk is dan te letten op het ontstaan van medicijn afhankelijkheid.

Bij de preventieve medicijnen moet men bedacht zijn op nevenwerkingen. Bij langdurig gebruik van de medicijnen past een regelmatige controle van de lever, door middel van bloedonderzoek. De lever is namelijk erg kwetsbaar. Signalen van moeheid kunnen de eerste tekenen zijn en dienen serieus genomen te worden.

7. Niet medicamenteuze behandeling (Complementair)
De onderstaande opsomming van complementaire behandelwijzen is verre van compleet. Vanuit mijn eigen kennis probeer ik een aantal bekende en minder bekende therapievormen te beschrijven.
Vooraf wil ik opmerken dat voor mij de waarde van de complementaire geneeswijzen ligt in een wezenlijk andere benadering van ziekte en gezondheid. De holistische aanpak, zoals die door de meeste complementaire stromingen wordt onderschreven, is een verwijzing naar de stimulatie van een van nature aanwezig zelfregulerend mechanisme, dat ten doel heeft de integriteit van het organisme te handhaven.
In de reguliere geneeskunde ligt het accent op het opsporen van een deelstoornis van het organisme en vervolgens op de behandeling van deze deelstoornis. De aanpak van de complementaire vormen van genezen ligt meer op het optimaliseren van de respons op de pathologie. Hierdoor wordt het genezingsproces bevorderd.

Homeopathie
De homeopathie gaat uit van het eigen vermogen van de mens om te herstellen en te genezen. De behandeling is er op gericht dit zelfherstellend vermogen te stimuleren. Bij ziekte probeert de homeopaat het lichaam een prikkel te geven die de ziekte net even versterkt. Daarmee wordt het organisme gestimuleerd om de ziekte aan te pakken en treed het genezend proces in werking. Om het proces te verfijnen worden de gebruikte stoffen op een bepaalde manier geschud en verdund (gepotentieerd). Homeopathie werkt niet alleen op lichamelijk niveau, maar ook op energieniveau. Hiermee bedoelen we de levenskracht die verantwoordelijk is voor de vorming en instandhouding van het lichaam en het leven. Wanneer de arts het totaalbeeld van de patiënt heeft gevormd wordt door de klassiek homeopaat meestal slechts één middel voorgeschreven, vaak in de vorm van korrels.
De homeopathie is gebaseerd op de stelling: het gelijke met het gelijksoortige genezen. Bij langdurig gebruik van homeopathische middelen bestaat grote kans op een testbeeld (terugkeer oude klachten).

Enkele middelen die bij aangezichtspijn voorgeschreven kunnen worden:

Middel bij periodiek optredende zenuwpijnen                           Cedron Pentarkan
Aangezichtspijn door koude wind met onrust, angst                  Aconitum Napellus
Trekkende pijn verbetert door plaatselijke druk                         Spigelia Anthelmia  
Middel bij ondraaglijke pijnen, zenuwpijnen                             Hypericum perforatum
Klassieke acupunctuur
Acupunctuur is een geneesmethode die reeds duizenden jaren oud is en een integrerend deel van de Chinese geneeskunde vormt. De naam is afgeleid uit acus (naald) en punctura (steek). De techniek berust op het feit dat  op het lichaam drukpijnlijke (oa. myofasciale) en eventueel gezwollen plaatsen voor kunnen komen. Door deze punten aan te prikken verdwijnen lokale of uitstralende klachten. Reeds lang waren de Chinezen bekend met het feit dat tussen de organen en de oppervlakte van het lichaam een relatie bestond. Tegenwoordig kunnen we dit ook wetenschappelijk verklaren. Verkeerd functioneren van een lichaamsdeel geeft een reactie op de huid en is via diezelfde huid ook weer te beïnvloeden. Deze zgn. viscero-cutane reflex werd door Head als één van de eersten op neurologisch gebied verklaard. De reflexboog loopt van orgaan naar ruggenmerg (achterhoorn) en vervolgens naar een betrokken huidgebied. Via dit huidgebied kunnen ook spieren en een deel van het skelet betrokken worden. We spreken dan van een te behandelen segment. Bepaalde huidgebieden hebben een hogere gevoeligheid dan hun omgeving (maximaalzone’s van Head). Juist in deze gebieden vindt men veel acupunctuurpunten. Natuurlijk spelen naast deze segmenten ook andere zaken een rol zoals hormonale, bloedchemische en psychische componenten. Dit vergt een dieper inzicht in de acupunctuur en gaat voor dit onderwerp te ver.

De klassieke acupunctuur gaat er vanuit dat er bij aangezichtspijn vaak focale stoornissen in het gebit zijn. Daarnaast zijn er in de TCM verschillende andere oorzaken bekend. Aanval van wind en kou (slechte bloedcirculatie, gevoeligheid voor kou) behandeling AP Di.4 en Ni.3, Exces van hitte in de lever en maag (nerveuze patiënt, harde ontlasting) behandeling AP Le.3 en Ma.44, Exces van Yang en een deficiëntie van Yin (innerlijke onrust, rode tong, snelle pols) behandeling AP Ni.3, Bl.23 en Ga.20.
De acupuncturist zal daarnaast nagaan welke tak van de trigeminus is aangedaan.
1e tak, nervus opthalmicus, behandeling AP Bl.2 en Bm.3
2e tak, nervus maxillaris, behandeling Ma.2
3e tak, nervus mandibularis, behandeling Ma.7
Ook moeten daarnaast lokale drukpunten worden opgespoord en geprikt. De behandeling kan zo pijnlijk zijn dat prikken aan de aangedane kant niet mogelijk is. In dat geval wordt de therapie contralateraal uitgevoerd door hetzelfde punt te toniseren als aan de zieke kant.
Meestal is na 5 behandelingen wel duidelijk of de acupunctuurbehandeling aanslaat.

Auriculo Medicinae (Ooracupunctuur)
In nummer 2/2003 van Hoofdzaken (maandblad van de Ned. Vereniging van Hoofdpijnpatiënten) verhaalt een lezeres over een behandeling met auriculo in de Christian Doppler kliniek te Salzburg door neuroloog Helmut Novak. Het gunstige behandelingsverloop is zoals hieronder wordt omschreven. Iets minder dan de helft van de groep patiënten (33 deelnemers) met typische en atypische aangezichtspijn was na de behandeling klachtenvrij.
Bij 3 deelnemers verergerde de klachten. De klachten op lange termijn werden niet onderzocht.
Natuurlijk voldoen deze onderzoeken niet aan de eisen van wetenschappelijkheid zoals ze regulier gangbaar zijn.                                                                       

De auriculo medicinae ofwel ooracupunctuur is nog maar een jonge tak binnen de acupunctuur. De eerste bekende vormen van ooracupunctuur vinden we ongeveer 200 v. Chr. in China, maar ook in Egypte en Perzië. Ook Hippocrates (400 v. Chr.) hield zich al met therapievormen via het oor bezig. De Chinezen kenden 600 n. Chr. reeds 20 ooracupunctuurpunten maar ontwikkelde de therapie niet verder.
Pas in 1950 ontdekte de Franse arts Nogier dat het oor bestond uit vele reflexgebieden. Via het oor konden pijn, viscerale problemen, psychische problemen en vele andere aandoeningen behandeld worden. De oorschelp kon gezien worden als het reflexgebied van het centrale zenuwstelsel. Door acties met bijv. naalden was men in staat veranderingen in het functioneren van het centrale zenuwstelsel te bereiken. Nadere beschouwing leerde dat de reflexgebieden in het oor lagen als een foetale projectie. Nogier en andere Franse en Duitse artsen brachten de therapeutische mogelijkheden van stimulatie in kaart. Men maakte gebruik van principes uit de Chinese geneeskunst.
Een belangrijke ontdekking die Nogier deed was het bestaan van een vasculair autonoom signaal (VAS) op de pols bij het prikken van oorreflexpunten. Dit heeft het inzicht omtrent de reflexmechanismen ter hoogte van de oorschelp aanzienlijk verbeterd. De ooracupunctuur heeft zich ontwikkeld tot volwaardige behandelwijze met invloeden vanuit de Chinese geneeskunde, neurofysiologie, cybernetica, reflexleer en de reguliere westerse geneeskunde. In Nederland neemt het binnen de acupunctuur, mijns inziens onterecht, een secundaire plaats in.
Auriculo medicinae behandelt oa. het gebied van de n. trigeminus (rand oor, lobulus). Het gaat daarbij uit van een idiopathische neuropathie, mogelijke oorzaken liggen in het bereik van oog- en tandheelkundige problematiek, sinusitis, zenuwbeschadigingen, stofwisselingsziekten, vasculaire aandoeningen, infecties, toxische aandoeningen of Multiple Sclerose.
De Franse methode behandelt het lokale trigeminusgebied, analgesiepunten 1 en 2 en de psychische punten valium, barbituraat, haldol en de omega as.
De Chinese methode behandelt de pijnpunten zon, polster en vegetatief 2, evenals het psychische punt shen men en verder het hersenstam- en thalamuspunt.

Het behandelingsverloop is in het begin dagelijks. Wanneer de pijnvrije periodes langer worden gaat men over  naar eens per week. De prognoseduur is afhankelijk van de ziekteduur, maar bij een gunstig effect zal binnen enkele dagen de medicatie verminderd kunnen worden. Na enkele weken kennen de aanvallen een lange rustfase en na enkele maanden is de patiënt klachtenvrij.

Triggerpointtherapie (methode Travell en Simons)
De triggerpointtherapie is een myofasciale therapie die uitgaat van verkeerd functioneren van spieren. In deze spieren ontwikkelen zich daardoor pijnpunten (triggerpunten) met een specifieke lokalisatie en een specifieke uitstralingszone. Het gaat hierbij om overmatig gestimuleerde sarcomeren, die hun aangespannen toestand niet meer kunnen veranderen. Via een goede spierdiagnose kunnen deze oorzakelijke pijnpunten opgespoord worden en bestreden worden. Therapeutische behandelingsmogelijkheden zijn oa. stretching, injectie (lidocaïne), ischemische compressie, massage, warmte, cupping, naaldtechnieken, tens, microcurrent, laser ea.
De therapie is op het huidige niveau ontwikkeld door het Amerikaanse artsenechtpaar Travell en Simons.
                                                        
Vooral bij pijn veroorzaakt door spieren (bijv. kauwspier) en afgeleide pijn zijn vaak triggerpoints betrokken, meldde Prof. Zuurmond in een lezing voor de werkgroep aangezichtspijn.
Hieronder een opsomming van de lokalisaties, uitstralingszone’s, triggerpoints en betrokken spier. Ook is hier het verband gegeven tussen de myofasciale triggerpunten en acupunctuurpunten.
Het boek “Spieren en dysfuncties”van kinesitherapeut Peter Jonckheere (1993) komt tot de conclusie dat 70% van de triggerpunten in spieren samenvallen met acupunctuurpunten. Een opmerkelijk detail en mogelijk een koppeling van acupunctuur aan reguliere wetenschap.

Lokalisatie                                      Uitstraling                                Triggerpoint                Spier    
Onderkaak, Mandibulahoek            Mastoïd  en occipitaal              TP 23 AP Du.17         M. Digastricus
Onderkaak, Masseter-spier              Boven wenkbrauw                   TP 13 AP Ma. 6          M. Masseter (oppervl.)
Jukbeen, Mandibulatak                    Oor                                           TP 14 AP Ma. 7          M. Masseter (diep)
Neusvleugel, Bovenlip                     Wenkbrauw                             TP 25                           M. Orbicularis Oculi
Onderkaak, Wang                             Diffuus                                    TP 28 AP Di. 17          M. Platysma
Jukbeen rond Du.18                          Pre auriculaire zone                TP 21                           M. Pterygoideus lat.
Kaakgewricht wang (diep)               Inwendig mond, keel               TP 20                           M. Pterygoideus med.
                                                          (slikproblematiek, mond, oor)          
Focale zone oor tot aan neus            Via onderkaak naar kin            TP 197                         M. Soleus
Kin en laterale zone hiervan             Bovenkaak tussen neus en oor TP 197                         M. Soleus
Wang                                                 Jukbeen, voorhoofd, oog, keel TP 10 APMa.9            M. Sternocleidomast.
                                                                                                            TP 11 TP 9
Bovenkaak                                        Bovenste snijtanden,                 TP 16                          M. Temporalis
                                                          Bovenste premoralen                TP 17 AP Dr. 22
Mandibulahoek                                 Laterale ooghoek in boog         TP 2   AP Dr. 15         M. Trapezius
                                                          Zijkant hoofd tot achter oor      TP 1  AP Du. 16
Maxilla                                              Interne ooghoek en voorhoofd  TP 27                          M. Zygomaticus Maj.
Elektrotherapie

TENS
Tens is een vorm van laagfrequente elektrotherapie voor de behandeling van pijn. Het belangrijkste voordeel van Tens m.b.t. andere vormen van elektrotherapie (interferentie, ultra reiss) is de ambulante vorm ervan.
Hierdoor is het mogelijk de behandeling door de patiënt thuis in zijn eigen omgeving verder voort te zetten.
De Tens apparatuur levert elektrische impulsen via twee stroomkabels met een puls van 1 tot 200 Hz en een intensiteit van circa 100 mA. De stroompuls is bifasisch.
Door middel van de stroom worden oppervlakkig gelegen (huid)zenuwvezels geprikkeld, wat leidt tot sensorische en motorische effecten. De effecten worden meestal verklaard via de poorttheorie van Melzack en Wall (1965). Pijnmodulatie op spinaal niveau. Dit geldt echter alleen voor de conventionele Tens.
De komst van de nieuwe generatie Tens apparaten, ook wel de “acupuncture like” Tens, betekende ook dat men het effect van Tens kon verklaren via verhoging van endorfinen, enkefaline, dus pijnbestrijding op supraspinaal niveau. Met deze supraspinale modulatie kunnen ook zgn. deafferentiepijnen (letsel aan afferente zenuwvezels in het perifere of centrale zenuwstelsel) worden aangepakt. Deze deafferentiepijnen spelen ook dikwijls een rol bij aangezichtspijn.
De supraspinale pijnbestrijding (via de achterstrengen) met Tens werd ontdekt door Reynolds (1969).
Het effect van Tens wordt bepaald door de juiste frequentie, intensiteit, dosering en richting van de stroom.
                                                                 
Een onderzoek uit Eriksson, Sjölund en Sundberg (27) onder 21 mensen van gemiddeld 65 jaar (10 mannen en 11 vrouwen) met typische trigeminusneuralgie en een gemiddelde klachtenduur van 8 jaar, die allen geen baat hadden bij medicijnen en operaties, ging over de inzet van in eerste instantie conventionele Tens voor 2 weken.
De elektrodeplaatsing geschiedde aan de aangedane zijde. Één elektrode (anode) ter hoogte van het ganglion en de tweede elektrode werd op de betreffende tak geplaatst. Stimulatie 3x per dag 30 minuten.
In totaal reageerden 6 van de 21 mensen gunstig op de therapie. Daarna ging het onderzoek verder met de inzet van laagfrequente Tens, resultaat was dat 15 van de 21 mensen succes hadden. Over de duur van het succes werd niets opgetekend.
Helaas werden er geen variaties op de elektrodeplaatsingen bekeken. Te denken viel aan plaatsing op de hoogcervicale wervelkolom of plaatsing aan de contralaterale zijde.

De huidige opvatting bij de typische trigeminusneuralgie is om juist te beginnen met hoogfrequente Tens omdat deze meer geschikt is voor acute pijn. Indien men de elektroden niet verdragen kan begint men contralateraal.
Als het beter gaat kan men overschakelen naar een wisseling tussen laag en hoogfrequente stimulatie             (Han stimulatie, naar Prof. Dr. Han, Universiteit Peking) of in momenten van recessie naar low frequentie.
Volgens Dr. Med. Bertram Disselhoff (Schwa Medico, Giessen), opleider en wetenschapper, heeft zo’n 30% van de patiënten baat bij Tens, indien voldaan wordt aan dit protocol t.a.v. Tensgebruik en aangezichtspijn.

APS  (een MET stroom apparaat)
De laatste jaren staat een nieuwe vorm van elektrotherapie in de belangstelling, nl. microcurrent elektrotherapie of kortweg MET. Deze microcurrent reageert verrassend goed op veel, met pijn gepaard gaande, aandoeningen. Het zorgt snel voor pijnvermindering en bevordert het genezingsproces. Het heeft maar weinig bijwerkingen. De werking is gebaseerd op het vermogen de celstofwisseling en het weefselherstel te stimuleren.
Door Dr. Ngok Cheng (1982) werd een verhoging van de productie van ATP met 500% aangetoond door toepassing van MET stroom. De beschadigde weefsels hebben juist een tekort aan ATP (Becker 1985) waardoor het genezingsproces vertraagd.
De wetenschappelijk aangetoonde effecten van APS zijn, naast de verhoogde ATP productie, oa. pijnvermindering door toename van lichaamseigen opoiden zoals beta-endorfine en leucine enkefaline, toename van bloedcirculatie, vermindering van vrijkomende substance P, verbetering van prikkelgeleiding, versnelde wondgenezing en regeneratie van cellen.
Door deze effecten zullen pijn, ontsteking en vermoeidheid verminderen.

Het unieke van de MET stroom ten opzichte van andere vormen van elektrotherapie is dat deze stroom het natuurlijke actiepotentiaal van de zenuwcel kan simuleren. Deze actiepotentiaal is de elektrische ontlading van een lichaamscel of zenuwcel, welke wordt doorgegeven langs de zenuwbaan. Hierdoor bereiken boodschappen het centrale zenuwstelsel en kunnen hormonen (pijnstillers, ontstekingsremmers) naar de plek worden gedirigeerd.
De verstoorde prikkelgeleiding in beschadigd gebied wordt met de juiste stroomtoepassing gecorrigeerd door de actiepotentialen van het MET apparaat, waardoor het evenwicht zich kan herstellen en de pijn kan verminderen (Prof. Van Papendorp, Zuid Afrika, 1997).
APS apparaten werken monofasisch. De elektrische impuls van de twee stroomkabels is 150 hz. De stroom is 1000 maal lager dan de Tens apparaten. In snel tempo worden nieuwe microcurrent apparaten ontwikkeld.
Deze MET stroom zou nog wel eens de pijnstiller van de toekomst kunnen worden.

Voor de behandelingsplaatsen van aangezichtspijn wordt meestal het ganglion gasser, de hoogcervicale wervelkolom en één van de drielingtakken gekozen. Het is raadzaam de behandeling, net als bij TENS, te beginnen aan de contralaterale zijde.

Laser
Een andere betrekkelijk nieuwe behandelwijze is die met laser. Door middel van een softlaser worden acupunctuurpunten of triggerpoints behandeld. Deze lasers zijn veelal uitgerust met frequenties (Nogier, Bahr, Elias, Voll). Verschillende delen van het lichaam worden behandeld op andere frequenties. De lasers zijn inzetbaar op acupunctuurpunten, lokale pijnplaatsen en reflexgebieden. Belangrijke resultaten van de behandeling zijn oa. verhoogde ATP productie, verminderd prostaglandine niveau, verbetering immuunsysteem, verbetering DNA en RNA synthese in E coli cellen, verbetering collageen en proteïne synthese.

8. Pijn voelen en pijn hebben (pijn, pijn en nog eens pijn)
Pijn kan nuttig zijn. Het is vaak een signaal dat het lichaam is of wordt beschadigd. Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist onderscheidde vier domeinen. De eerste is het toebrengen van de pijnprikkel, de tweede is de pijngewaarwording, de derde is de pijnbeleving en het vierde is het pijngedrag. Behandeling van pijn moet gericht zijn op het wijzigen in één van de vier domeinen.
Een indeling van pijn is die in acute en chronische pijn. Bij acute pijn is er vaak een directe relatie met weefselbeschadiging. Bij het wegnemen van de oorzaak verdwijnt ook weer de pijn.

Bij langer dan zes maanden spreken we over chronische pijn. Misschien is er nog wel een weefselbeschadiging maar het letstel is niet zichtbaar. De klachten verdwijnen niet maar de pijn heeft geen signaalfunctie meer.
Er gaan nu psychische en sociale factoren een rol spelen. Men spreekt dan over een chronisch pijnsyndroom.
Pijn en patiënt zijn als het ware met elkaar verweven.
Drie soorten chronische pijn zijn te onderscheiden: a. er is een duidelijke oorzaak die moeilijk weg te nemen is (slijtage aan gewrichten) b. Er is niets te vinden (atypisch, psychische pijn) c. Er is sprake van zenuwletsel (doorgesneden zenuw, Multiple Sclerose).

Chronische pijn kunnen we zien als een onplezierige zintuiglijke en emotionele ervaring zonder weefselbeschadiging (IASP). Wat ook de oorzaak van de chronische pijn moge zijn, men moet niet uit het oog verliezen dat pijnbeleving (3e domein Loeser) niet lichamelijk maar emotioneel is en dat men bij alle chronische pijnen te maken krijgt met emotionele problemen. Pijn is een aantasting en bedreiging van het bestaan.
Bij het pijngedrag komen we op het vlak van de psycholoog. Belangrijk is om te achterhalen hoe de patiënt met zijn pijn omgaat. Pijngedrag heeft veel negatieve kanten maar soms kan pijn een onvermoede positieve betekenis hebben. Men kan bepaalde situaties (thuis/werk) ontlopen. Soms kan ook de familie belang hebben bij de rol van de pijnpatiënt. Pijn is te beïnvloeden via de psyche, met gedachten en gevoel. Dit pijngedrag heef maar al te vaak tot gevolg dat de patiënt zich ingekapseld weet in een cocon, knock-out geslagen. Kijken we naar de betekenis van pijn, de gedachten, het gevoel en het pijngedrag, dan beseffen we dat pijn een individuele aangelegenheid is.
De bril waarmee je naar pijn kijkt is voor iedereen anders.
Pijngedrag is te beïnvloeden door een positieve blik te richten op de nare situatie. Door de situatie te aanvaarden en deze te integreren in je leven. Lotgenotencontact, cursussen, mensendieck- of cesar-therapie, craniosacraaltherapie, yoga, reiki ea. zijn een aantal voorbeelden om de aandoening als minder belastend te ervaren.

9. Casuïstiek uit eigen praktijk
Casus 1. Mw. A.S. uit D. komt januari 2004 op de praktijk met de volgende klacht. Sinds 6 jaar aangezichtspijn. Ook zegt ze bijna constant migraine te hebben. Deze migraineklachten heeft ze al haar hele leven.
Voor de aangezichtspijn gebruikt ze tegretol en voor de migraine Imigran.
Mevrouw oogt erg vermoeid en heeft een zwaarmoedige stemming. Slaappatroon is goed. Energie is goed.
Ze heeft acupunctuurbehandelingen gehad tegen haar aangezichtspijnklachten, dit zonder resultaat.
Ze is ten einde raad want ook de medicatie doet erg weinig voor haar, aldus mevrouw.
Ze reageert meestal fel op medicatie of een therapie.

Behandeling gestart met APS, frequentie 3 x per week, na 2 weken overgeschakeld naar 1 x per week.
De migraine werd behandeld via triggerpoints op de M. sternocleidomastoïdius en de trigeminus door plaatsing van elektroden op het ganglion en de 2e tak naar de neusvleugel.

Na de eerste behandeling klaagt patiënt over een bandgevoel op het hoofd en duizeligheid.
Na 7 behandelingen is een lichte verbetering te constateren. De pijn neemt af en de aanvallen van migraine zijn flink minder. Na 15 behandelingen is de migraine nauwelijks meer aanwezig. De aangezichtspijn blijft maar is veel draaglijker geworden.

Casus 2. Dhr. J.v.L. uit R. belt november 2004 op vanwege hevige atypische aangezichtspijn. Hij is door de neurochirurg weggestuurd met de mededeling dat er niets meer te doen valt aan zijn klachten. De neurochirurg heeft hem een aanbevelingsbrief voor een psycholoog meegegeven. Patiënt is ten einde raad. De weekendarts heeft via de telefoon laten weten dat hij ter ontspanning maar wat moet gaan wandelen.
Wanneer ik arriveer zie ik een man die nauwelijks nog kan functioneren vanwege de pijn. Hij oogt erg vermoeid.
Bij het lezen van het dossier valt me op dat er nog geen TCA’s zijn geprobeerd en dat er geen scan van de kaak is gemaakt, dit terwijl de pijn zich in deze regio het hevigst manifesteert. De laatste jaren zijn er veel tandheelkundige behandelingen geweest. Ik denk aan Nico’s. Er is geen overleg geweest met de kaakchirurg, hetgeen me nog verder bevreemd. De chirurg heeft zich beperkt tot een scan van het ganglion en de neusbijholten. Ik besluit de hulp van de werkgroep aangezichtspijn in te roepen om een andere neurochirurg te vinden.
Ik probeer hem het weekend te helpen met Tens. Elektrodeplaatsing op ganglion en mandibula. Ik schrijf hem een hoogfrequentie stimulatie voor. Na het weekend meldt hij een lichte verbetering en is hij doorverwezen voor een second opinion. Hij moet nog een maand wachten. Na enkele weken schakelen we over naar een gecombineerde laag-/hoogfrequentie. De patiënt meldt wederom een lichte verbetering.

10. Conclusies
Naar aanleiding van een aantal casuïstieken aangezichtspijn die mij bijzonder intrigeerde en mijn gesprekken met Ella Lever, was ik benieuwd naar kennis, wetenschappelijk onderzoek en technieken vanuit reguliere hoek. Ik was geïnteresseerd in de vorderingen van de wetenschap. Hoewel er vooruitgang is geboekt in de behandeling van trigeminus neuralgie, is het echter nog steeds niet duidelijk wat de oorzaak is. Waardoor ontstaat deze gruwelijke pijn.
Ligt de oorzaak in het zenuwstelsel zelf (Devor, Schoen) of is het een irritatie in de huid. Heeft het te maken met een staat van vergiftiging (Nico’s). Zolang er geen oorzaak wordt gevonden kunnen we de pijn niet adequaat genoeg bestrijden. De kernvraag blijft onbeantwoord.
Tevens vond ik het interessant te achterhalen wat het gedachtegoed van de complementaire kant zou zijn en in hoeverre er overeenkomsten waren te vinden met de reguliere geneeskunde. Het viel mij daarbij op dat er verrassend veel overeenkomsten zijn.

Eigenlijk zou veel onderzoek moeten plaatsvinden van trigeminus patiënten direct (binnen 12 uur) na hun overlijden om zodoende de hersenen beter te kunnen onderzoeken. De aandacht van de meeste neurochirurgen liggen echter op de steeds betere symptomatische bestrijding en niet op wetenschap en oorzakelijk onderzoek.
In het Oostblok vond veel onderzoek plaats in het verleden, ook omdat de autopsietijd daar veel korter is (12 uur in plaats van 24 uur). Echter door de huidige economische situatie ligt het ook daar stil.

Een korte terugblik op de verschillende vormen van aangezichtspijn en de beste aanpak:

Typische aangezichtspijn
De behandeling van typische aangezichtspijn is niet eenvoudig. Het stellen van een goede diagnose is basis voor een goede behandeling. De criteria voor de diagnose zijn niet vergelijkbaar met andere vormen van hoofdpijn.
Het lijkt verantwoord eerst met een medicamenteuze behandeling te starten. De keuze van de patiënt is echter veel eerder gericht op operatief ingrijpen om zo een permanente oplossing te bewerkstelligen.
Over het algemeen zal een eerste keuze zijn om het anti-epileptica carbamazepine in te zetten. Een ander middel dat qua werking en structuur overeenkomt is het eveneens veel voorgeschreven oxcarbazepine.
Indien deze middelen niet helpen zal men over het algemeen overgaan tot een middel uit een andere groep.
Het is in de regel niet erg verstandig om een nieuw middel uit dezelfde groep te proberen. Men kan dan beter een keuze maken uit een spierrelaxantia (baclofen) of een antidepressiva (amitriptyline).
Wanneer men protocollair werkt kan men snel ontdekken uit welke groep de grootste reactie te verwachten is.

Atypische aangezichtspijn
Voor de behandeling van atypische aangezichtspijn gaat de voorkeur uit naar gabapentine (neurontin) gevolgd door amitriptyline. Amitriptyline neemt de pijn niet helemaal weg. Van het middel gabapentine is het werkingsmechanisme nog niet helemaal bekend.
Indien vanuit de medicamenteuze kant geen doorbraak meer is te verwachten of men heeft een gedegen inzicht in de oorzaak van de aandoening, kan de arts overwegen over te gaan tot een invasieve handeling.

Tot slot
Ten aanzien van aangezichtspijn moeten zowel arts als patiënt inzien dat de pijngewaarwording vaak subjectief en complex is. Dit komt voornamelijk doordat de emotionele toestand van de patiënt veel invloed kan hebben op de pijnbeleving. “ weefselschade x stress = pijngewaarwording ”, aldus psycholoog Joost van den Elzen (Deventer, HBO analgesie, mei 2004). Stress kan de pijn dus flink verergeren. De patiënt moet weten dat hij wel degelijk echte pijn heeft en dat het niet denkbeeldig is. Het is van groot belang aandacht te schenken aan de psychosociale factoren die invloed hebben op de patiënt.

Patiënten kunnen, mijns inziens, altijd kiezen voor een complementaire behandeling. Deze behandeling hoeft in veel gevallen de reguliere behandeling niet te doorkruisen. De aandoening wordt bestudeerd vanuit een ander mensbeeld en dit kan soms verrassende resultaten opleveren. Natuurlijk is het zo dat veel van deze behandelingen niet de wetenschappelijke onderbouwing hebben van de reguliere geneeskunde, maar bij een aandoening waarbij een goede diagnostiek onmogelijk is komt de vraag op in hoeverre je dan van wetenschappelijkheid ook ten aanzien van reguliere behandelwijzen kunt spreken.
Verstandig is het een eerste keuze te maken voor een regulier consult en, in overleg met de reguliere arts, eventueel te kiezen voor een ondersteunende complementaire behandeling.

Naast het leerproces, dat gekoppeld is aan de opdracht, mocht ik een aantal bijzondere dingen ervaren.
Zo zag ik pijn, zoals ik pijn nog nooit gezien had. Zoals de titel zegt “als een monster”. Een pijn zo hevig dat mensen tot wanhoop en doodsverlangen worden gedreven. Beangstigend en tegelijkertijd indrukwekkend.
Ook besef ik terdege dat de uitspraak van een neuroloog “Niemand hoeft meer pijn te leiden”, in ieder geval niet van toepassing is voor heel veel aangezichtspijnpatiënten.
Een kleine groep die, vanuit commercieel oogpunt, niet tot de allerbelangrijkste behoort binnen de gezondheidsindustrie. Toch kan men voor onderzoek een beroep doen op regeringssubsidie.
De groep aangezichtspijnpatiënten die ik mocht ontmoeten, heb ik ervaren als een groep met een grote lotsverbondenheid. Het laatste aspect van pijn: pijn brengt mensen bij elkaar

 11. Literatuurlijst
-    Dr. Zuurmond W.W.A., Dr. van Kleef M., Dr. Winter F., Dr. Weber W.E.J., Handboek pijnbestrijding,
      1e druk 2000, De Tijdstroom Leusden
-    de Vries L.E., Geneesmiddelen bij aangezichtspijn, literatuurstudie september 2002, Wetenschapswinkel
      Geneesmiddelen, faculteit farmaceutische wetenschappen Utrecht
-     van den Hoven J.M., Ervaringen met geneesmiddelen en andere behandelmethoden bij aangezichtspijn,
      Opdracht werkgroep aangezichtspijn, Nederlandse Vereniging Hoofdpijnpatiënten, Wetenschapswinkel 
      Geneesmiddelen, faculteit farmaceutische wetenschappen Utrecht
-     Drs. Römgens M.T.A., Dr. Merkus J.W.S., Omgaan met geneesmiddelen, 8e druk 1997, De Tijdstroom
      Culemborg      
-     Ivan Wolffers, Medicijnen editie 96/97, 10e editie november 1997, Contact Amsterdam
-     Berkow M.D., Merck Manual medisch handboek, 1e druk 3e oplage 2004, Bohn Stafleu van Loghum Houten
-     Oleson Th., Auriculotherapy Manual, 3e editie 2003, Elseviers Science Ltd.
-     Angermaier M., Leitfaden Ohrakupunktur, 2e oplage 2001, Urban & Fischer Verlag München
-     Dr. G.T. Haneveld, Drs. L.P. Huijsen, Groot homeopathisch gezondheidsboek, 4e druk, Homeovisie Alkmaar
-     van de Molen C., Acupunctuur leerboek praktische acupunctuur, 3e druk 1990, de Tijdstroom Lochem
-     Koel Gerard, Transcutane elektrische neuro stimulatie, 1e druk 1991, de Tijdstroom Lochem
-     Oosterhof J., TENS bij chronische pijn,  via kenniscentrum pijnbestrijding UMC st. Radboud, 1e druk 2003,
      Uitgeverij Coutinho Bussum
-     Dr. Med. Bertram Disselhoff , syllabus TENS gevorderden, februari 2004, Schwa Medico Leusden
-     Dr. Ben van Cranenburgh, Inleiding in de toegepaste neurowetenschappen, deel 3 pijn, 1e deel 1987,
      De Tijdstroom Lochem
-     Drs. Judith de Jong, Brochure aangezichtspijn, 2e druk 2001 Nederlandse Vereniging Hoofdpijnpatiënten,
      Werkgroep aangezichtspijn
-     Dr. P. Quadflieg, Chirurgische behandeling van aangezichtspijn, artikel uit Hoofdzaken jaargang 21
      Nummer 2/2002, Maandblad Ned. Vereniging van aangezichtspijn.
-     Dr. Ferrari M.D., Dr. Haan J., Alles over hoofdpijn en aangezichtspijn, Utrecht 2000, artikel uit
      Hoofdzaken jaargang 22, nummer 3/2003, maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
-     Drs. M. Kwakkel, Medicinale aanpak van aangezichtspijn, artikel uit Hoofdzaken jaargang 21,
      Nummer 1/2002, maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
-     Drs. A.F. van Gelder, Strategieën in de ooracupunctuur deel 3, 1e druk 1992, uitgeverij Lemna Utrecht
-     Prof. Dr. P.R. Wesselink, Pijn bij gebitsproblemen, artikel uit Hoofdzaken jaargang 22, nummer 1/2003
      Maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
-     Prof. Dr. W. Zuurmond, Soms helpt er niets, artikel uit Hoofdzaken jaargang 23, nummer 1/2004
      Maandblad Ned. Vereniging Hoofdpijnpatiënten
-     Prof. Dr. G. Boering, Pijn, pijn en nog eens pijn, lezing op de jaarvergadering van de werkgroep
      Aangezichtspijn, 18 oktober 1997

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen